يهدف البحث إلى تصميم استمارة تقييم لسباحة الزحف على البطن لدى الأطفال ذوي الإعاقة الذهنية ، حيث أستخدم الباحث المنهج الوصفي نظـراً لملائمته لطبيعة البحـث ، ويتمثل مجتمع البحث من الأطفال ذوي الإعاقة الذهنية الذين ينتمون إلى اكاديميات أندية محافظتي القاهرة والجيزة التي تتراوح أعمارهم ما بين 9 : 12 سنوات للموسم الرياضي ( 2021 – 2022 ) ، وحيث تم اختيار عينة البحث بالطريقة العمدية من الأطفال ذوي الإعاقة الذهنية بأندية ( الصيد المصري – الأهلي – اتحاد الشرطة – الزهور – 6 أكتوبر – الزمالك – وادي دجلة – م.ش الجزيرة –المقاولون العرب – حدائق الأهرام – النصـر ) الذي يتراوح أعمارهم ما بين 9 : 12 سنوات، حيث تكونت العينة الأساسية من (68) طفلاً من ذوي الإعاقة الذهنية ، وكانت من أهم الاستنتاجات التوصل إلى تصميم استمارة تقييم سباحة الزحف على البطن للأطفال ذوي الإعاقة الذهنية حيث تتكون من خمس عناصر أساسية ولكل عنصر يحتوي على عدة نقاط فنية. التوصل ايضاً إلى وضع درجات معيارية لكل عنصر من العناصر الأساسية لاستمارة تقييم سباحة الزحف على البطن للأطفال ذوي الإعاقة الذهنية واجمالي هذه الاستمارة 40 درجة. ومن أهم التوصيات التي يوصي بها الباحث وضع هذه الاستمارة كأساس للعملية التعليمية قبل وبعد إي برنامج تعليمي لسباحة الزحف على البطن لدى الأطفال ذوي الإعاقة الذهنية. كما يوصي الباحث أيضاً بنشر الاستمارة بين الأندية كأداء لتقييم سباحة الزحف على البطن لدى الأطفال ذوي الإعاقة الذهنية.